Anamnesebogen
Es ist derselbe Bogen, den Sie sonst am Tresen ausfüllen — Feld für Feld. Zehn Minuten hier sparen eine Viertelstunde am Untersuchungstag. Fragen dazu beantworten wir unter 02682 969366.
Was der Bogen fragt
- Person
- Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Adresse, Handynummer und E-Mail. Anschrift und Geburtsort stehen später auf der Bescheinigung für die Führerscheinstelle.
- Ausweisnummer
- Die Personalausweis-Nr. vom Personalausweis — das Dokument bringen Sie zum Termin mit.
- Kostenübernahme
- Privat, Arbeitgeber oder eine andere Stelle. Zahlt der Arbeitgeber, tragen Sie die Rechnungsadresse gleich mit ein.
- Vorerkrankungen
- Zwanzig Zeilen zu früheren und laufenden Behandlungen, fünf zu aktuellen Beschwerden und vierzehn weitere Fragen — jeweils Nein oder Ja und bei Ja eine kurze Angabe.
- Sehhilfe
- Brille, Kontaktlinsen, beides oder nichts. Wer Kontaktlinsen trägt, bekommt sofort den Hinweis, sie zwei Tage vorher wegzulassen.
- Dauermedikation
- Ob Sie regelmäßig Medikamente nehmen und welche — eine der vierzehn weiteren Fragen.
- Tagesschläfrigkeit
- Acht Situationen, je eine Zahl von 0 bis 3. Die Auswertung macht die Praxis.
- Erklärung und Unterschrift
- Sie bestätigen, nichts verschwiegen zu haben, und unterschreiben entweder am Empfang auf dem Ausdruck oder gleich hier auf dem Bildschirm.
Ich willige ein, dass meine Angaben in diesem Bogen — auch die Gesundheitsangaben und, falls gezeichnet, meine Unterschrift — zur Vorbereitung und Durchführung der Fahreignungsuntersuchung elektronisch übermittelt und gespeichert werden (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Der Bogen wird 30 Tage nach dem Termin gelöscht. Die Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen.
Der Bogen wird nie per E-Mail verschickt. Übertragen wird er ausschließlich über TLS; er liegt in unserer Datenbank in Frankfurt am Main und wird 30 Tage nach dem Termin automatisch gelöscht. Einzelheiten stehen in der Datenschutzerklärung.